Apellido:

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cmpleado:

tiemp completo

tiempo parcial

Retirado

buscando trabajo:

Nombre del Empleador:

Teléfono:

Nos permite llamarlo/la?

Contacto Secundario:

Relación?Teléfono:

Fecha de Nacimiento:

EDAD:

SEXO: Hombre    Mujer

Estado Civil: Soltero/a    Casado/a

Hijos: ¿Cuántos hijos?

Edades: 0-5 year 6-12 13-18

No de personas en la casa:

¿Cuál es su lengua materna?

lo hablo    lo leo   lo escribo

¿País de orígen

¿Por cuánto tiempo ha vivido usted en los Estado Unidos?

Información Educacional

Metas Educacionales (Escoge lo que aplica)

Buscar trabajo

Equiparse mejor para el trabajo

Obtener un permiso de manejar

obtener el GED

Obtener la ciudadanía

Ayudar a sus hijos

Aprender a votar

Entrar en un programa de entrenamiento

Aprender asuntos financieros

Aprender buenos hábitos de salud

Involucrarse en la comunidad

Otro   

Años de estudio

0-4

5-8

9-11

Se graduó del colegio

Asistió a la Universidad

Sacó un título universitario

¿Al salir de la escuela/colegio/universidad, ha usted recibido algún entrenamiento o educación adicional?

¿Sabe usted leer/escribir en su lengua materna?

¿Sabe usted hablar otros idiomas?

¿Cuáles?

Habilidades En Inglés

¿Puede comunicar en inglés?

¿ha estudiado inglés previamente?

¿Está asistiendo a una clase de inglés ahora?

¿Dónde? Desde cuándo?

¿Qué tema quiere usted practicar más?

El leer

El escribir

El hablar

La gramática

Todo

Horas/Días Para Estudiar

Lunes

Martes 

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado 

Domingo 

Sexo del tutor

Preferencia

H

M

No importa

¿Maneja auto?

¿Tiene transporte?

¿Podrá usted recibir en la casa a un tutor?

¿Podrá usted llegar a otro sitio sugerido por su tutor?

Limitaciones

Problemas de oído

Silla de ruedas

Problemas de vista

Horario irregular

Dificultades de aprendizaje

No puede salir de casa

Asistencia Pública

Sin domicilio

Otro

Trasfondo Educacional (Opcional)

¿Tenía que faltar muchas clases?

¿Tuvo que repetir algunos cursos en la escuela/colegio? ¿Cuáles?

¿Cuáles fueron las disciplinas/temas académicos preferidos por usted?

¿Las más difíciles?

¿Qué tipo de dificultades académicas tuvo usted en la escuela/colegio? (Si aplica)

¿Le hicieron evaluaciones/pruebas o ayudas especiales en la escuela/el colegio?

¿Cómo supo de nuestra agencia?

Otra Información:

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